En 1968, un comité de la escuela médica de Harvard recomendó que la definición de muerte fuese el cese de toda función del cerebro. Anteriormente, una persona era declarada muerta cuando cesaba la función del corazón y pulmón. El concepto de muerte cerebral atrajó un rápido consenso ético, social y legal, así como apoyo médico.
Esta definición de muerte no tuvo en consideración el problema de los pacientes en estado vegetativo persistente. El estado vegetativo persistente se caracteriza por la pérdida de todas las funciones cerebrales superiores, incluyendo la conciencia, los sentimientos y la capacidad de sufrir. Sin embargo, la actividad del tronco cerebral y el hipotálamo necesario para la supervivencia prolongada continúa, por lo que estos pacientes pueden sobrevivir durante años o incluso décadas con alimentación e hidratación artificial.
Cuando el estado vegetativo persistente se considera irreversible, se denomina estado vegetativo permanente.
Estos casos son fuentes constantes y continuas de dilemas éticos; algunos casos han generado sentencias conocidas, como el caso de Karen Ann Quinlan o el caso de Baby K. En el primer caso los familiares deseaban suspender el tratamiento de soporte vital; en el segundo caso al contrario, la madre de un bebé con anencefalia deseaba mantener la intensidad terapéutica.
Diversos interrogantes éticos se nos plantean ante estos casos... siguiendo la revisión del Dr. Hodelín-Tablada publicada en la Revista de Neurología (Rev Neurol 2002; 34(11).1066-1079) nos plantea las siguiente cuestiones a reflexionar... ¿persistente o permanente? ¿vivos o muertos? ¿retirar el soporte vital?
Respecto a la primera cuestión ¿persistente o permante? .. Diego Gracia plantea que la cuestión crítica es la reversibilidad o no del estado vegetativo. El estado vegetativo comienza por persistente, pero o bien es reversible o bien acaba como permanente. En definitiva al estado vegetativo permantente les es consustancial la irreversabilidad. Esta diferencia es esencial en el planteamiento terapéutico. Es obvio que a nivel de no maleficiencia, las opciones terapéuticas serán diferentes si consideramos el cuadro reversible o no... en cuyo caso hay medidas lícitas en caso de reversibilidad que podrían ser consideradas como obstinación terapéutica en caso de irreversibilidad. los integrantes de la Multisociety Task Force on PVS han tatado de definir estos términos. Así persistente se refiere a una condición de trastorno funcional que se extiende del pasado al momento en que se realiza el examen clínico, y que no tiene un pronóstico definido, mientras que "permanente" denota irreversibilidad. Un estado vegetativo persistente se convierte en permanente cuando el diagnóstico de irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza clínica. Aquí se establece una nueva zona de incertidumbre, ¿cúal es el alto grado de certeza clínica? ¿cuáles son los síntomas y signos que demuestran irreversibilidad? Uno de los criterios existentes para entender que hemos llegado a ese "punto sin retorno" de la irreversabilidad del cuadro es el tiempo. Así por ejemplo, los estados vegetativos persistentes causados por un paro cardíaco se considerarán permanentes tras 1 mes de persistencia. Si es secundario a un traumatismo craneal pasaría a permante tras 12 meses sin recuperación; y si es por otras causas, se consideraría permanente tras 3 meses de persistencia.
¿Vivos o muertos? Este tema ha generado numerosos debates. Definir esta consideración es relevante para la toma de decisiones clínicas futuras. Para este debate es importante lo que consideremos como muerte. Como comentamos al inicio, el concepto de muerte fue evolucionando desde el cese de la función cardíaca y pulmonar hasta el cese de la función cerebral. En este sentido, hay profesionales que entienden que hay que redefinir el concepto de muerte con el objeto de incluir el estado vegetativo. Desde esta perspectiva se entiende que puede definirse un nivel crítico de función cerebral que es aquel en que la existencia humana sensible es imposible. Otros profesionales se oponen a considerar el estado vegetativo permanente en la definición de muerte cerebral apoyándose en que no cumplen los criterios de muerte ni desde el punto de pista neurológico ni cardiopulmonar; además su expectativa de vida es muchas veces superior a los seis meses, así que tampoco cumplen criterios de terminalidad. Estos autores proponen incluirlos en una categoríz de enfermos crónicos no terminales; y entienden que debemos ofrecerles todos los cuidados médicos a nuestro alcance. Machado, neurofisiólogo cubano, ha propuesto una nueva definición de muerte, la pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia.
Willard Gayling introduce un nuevo término para referirse a estos pacientes, "neomuertos" con el que define a aquellos pacientes que lo que tienen muerto es el neocórtex.
Otros autores plantean que la muerte es la pérdida de personalidad, memoria, sentimientos y otras funciones que se integran en la capa cortical.
Otro concepto de interés es la "muerte social". Para algunos autores, los socialmente muertos son aquellos que como en el estado vegetativo permanente, carecen de la esencia de ser persona. No los consideran personas ya que han perdido, al dejar de funcionar su corteza, la base fisiológica que sustena aquello que es más importante para la pesona.
La última pregunta trata sobre el tratamiento que debemos aplicarles y sobre ¿retirar el soporte vital? En 1989 la Academia Americana de Neurología edita un documento donde se considera a la hidratación y la nutrición artificial como formas de tratamiento médico; y que por tanto, el paciente como los representantes legales podrían decidir si retirarlo o mantenerlo. Otros profesionales entienden que la nutrición e hidratación no son un tratamiento médico y por tanto, no esta sujeto a retirada. Otros profesionales plantean que lo adecuado sería mantener la hidratación y nutrición, y que puede ser retirado tras un período de observación y tras reflexionar con la familia.
Raanan Gillon, editor del Journal of Medical Ethics, la alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía constituye un tratamiento médico que, como todo tratamiento, puede suspenderse a solicitud del enfermo o cuando se considere inútil. Según el autor, todo tratamiento supone la intención, la perspectiva de un beneficio, y que la mera prolongación de la vida en estos casos no puede considerarse como tal, se estaría autorizado a suspender la hidratación.
Otros autores, como Keith Andrews, entienden que la alimentación por vía normal nunca puede considerarse un tratamiento médico. La sonda nasogástrica podría ser considerada, pero la alimentación simplemente no. Además el fin de retirar la alimentación y la hidratación solo podría ser causar la muerte por inanición y deshidratación; y que ningún profesional sanitario podría tomar esta decisión.
Como vemos nos encontramos ante un interesante dilema ético. Nos encontramos ante una cuestión que no es simplemente médica, sino ética, social y legal.
Mañana, 29 de noviembre de 2012, a las 13:30 horas en el Hospital de Jarrio tendrá lugar la sesión general titulada "Estado Vegetativo y Muerte Encefálica" impartida por la Dra. Dolores Escudero Augusto, jefa de sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Central de Asturias. Esta sesión general ha sido organizada por el Comité de Ética del Área I con el objetivo de profundizar en este complejo tema.
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