Artículo interesante publicado en Medicina Clínica dentro del proyecto del Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud. En este artículo se aborda el tema de la limitación del esfuerzo terapéutico.
Se define limitación del esfuerzo terapéutico como "la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica". Así mismo define obstinación terapéutica, como "la utilización de medios tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal".
En la toma de decisiones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico juegan un papel muy importante las emociones de todos los agentes protagonistas, tanto familias como profesionales. Estas emociones no siempre se reconocen y no siempre se acepta su participación. Las familias exigen una mayor intervención porque se niegan a aceptar la muerte de su familiar. Los profesionales que agotan las últimas oportunidades porque ven la muerte del paciente como un fracaso. Las emociones son malas consejeras para la toma de decisiones, el objetivo de la decisión no debe ser evitar la culpa sino el bienestar del paciente.
Las emociones tienen un papel importante en las decisiones conflictiva sobre no inicio o retirada de un tratamiento. Se ha comprobado que el impacto psicológico es diferente en las decisiones de "no inicio" que en las decisiones "de retirada" de un tratamiento, siendo mayor el impacto en estas últimas. Se suele poner lo indicado y no poner lo "no indicado" o lo contraindicado. Pero se suele retirar lo contraindicado, pero hay muchas resistencias para retirar lo "no indicado".
Otra característica clave en la toma de decisiones sobre limitación del esfuerzo terapéutico es que son decisiones de gran trascendencia y que se toman para un paciente con una gran vulnerabilidad o fragilidad.
Estas dos características se potencian y a mayor trascendencia y mayor fragilidad es más díficil optar por no hacer nada.
Plantear las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico es una situación compleja y difícil para el profesional. Se necesitan amplias habilidades de comunicación para abordar estas situaciones; así como estrategias de contención para la familia y de autocontrol para el profesional. En este sentido debemos plantear que mejorar las habilidades comunicativas constituye una obligación moral de primer orden para los profesionales sanitarios.
Otro aspecto interesante es el efecto de estas decisiones en el trabajo en equipo multidisciplinar. En el trabajo en equipo existen dos puntos de vista diferentes, por un lado esta el punto de vista técnico, en el cual las competencias, capacidades y tareas de cada uno están mejor definidas y diferenciadas; por otro lado, hay un punto de vista ético, en el cual esta diferenciación no es clara. En ocasiones la indicación técnica de la limitación puede ser del profesional médico, pero la aplicación de esa limitación puede ser del profesional de enfermería.. si en el punto de vista ético no estan de acuerdo surge el conflicto. Médico, enfermero, trabajador social son interlocutores válidos en condiciones de simetría desde el punto de vista ético. Estos profesionales pueden tener visiones diferentes que parten de conocimientos profesionales distintos, vivencias diferentes, sensibilidades distintas pero que pueden ser complementarias y enriquecedoras. Prescindir del debate ético plural entre los diferentes miembros del equipo de trabajo en la decisiones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico, se convierte en una irresponsabilidad moral.
Las decisiones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico suelen generar un conflicto. Reconocer este conflicto es un primer paso que nos invitará a la prudencia y a la necesidad del diálogo. Estas decisiones están cargadas de trascendencia, a mayor trascendencia mayor incertidumbre.. y a mayor incertidumbre mayor necesidad de generar una deliberación entre las partes implicadas en búsqueda de un consenso.
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